Medische Anamnese

First name

Last name

1. Aandoeningen

Hartaandoening / afwijking

Vaatziekten

Astma/bronchitis/kortademigheid

Epilepsie (vallende ziekte)

Hersenbloeding, TIA, beroerte

Diabetes

Kunstheup/kunstknie

Reuma, artritis, gewrichtsklachten

Kanker, tumor

Hoge bloeddruk

Aids (HIV), hepatitis B / C

Bloedarmoede / bloedziekte

Hyperventilatie

Schildklier

Maag darm lever

Chronische hoofdpijn

Slaap apneu (snurken)

Extra toelichting of medicatie die hierboven niet vermeld is
(denkt u ook a.u.b. aan Bisfosfonaten of injecties ervan):Where do you know us from?

HooikoortsAntibioticaVerdovingBillboardsFamily or friendsAnders, nl

3. Bent u ooit flauwgevallen tijdens een tandheelkundige behandeling?

JaNee

4. Bent u extreem angstig voor de tandarts?

JaNee

5. Rookt of vapet u? Zo ja, hoeveel sigaren/sigaretten/e-sigaretten per dag?

JaNee

6. Drinkt u alcohol? Zo ja, hoeveel glazen?

JaNee

7. Gebruikt u (soft/hard) drugs? Zo ja, wat en hoe vaak?

JaNee

8. Bent u zwanger?

JaNee

9. Is er sinds uw laatste bezoek iets in uw gezondheid veranderd of heeft u andere informatie waarvan het belangrijk is die met uw behandelaar te delen?10. Wat is de naam en plaats van huisarts?11. Huidige/oude Tandarts?Yes, I agree to the Ja, ik ga akkoord met de algemene voorwaarden

Thanks for subscribing.

Oops! Something went wrong.